一、案件查辦的主要過程
（一）提取數(shù)據(jù)。我局提取愛民醫(yī)院、鳳凰醫(yī)院、仁和皮膚病醫(yī)院、蓮花山醫(yī)院四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年1月至2019年9月的住院報(bào)銷數(shù)據(jù)，對(duì)住院三次以上的患者進(jìn)行調(diào)查。
（二）調(diào)查走訪。調(diào)查小組進(jìn)村入戶，對(duì)住院三次以上的患者進(jìn)行核實(shí)，核實(shí)的內(nèi)容為：住院的真實(shí)性；是否有誘導(dǎo)住院的情況；是否免費(fèi)住院；是否有車接送；住院期間是否做過檢查等，
及時(shí)做好取證工作（拍照、錄音、簽字等）
（三）嚴(yán)格遵守相關(guān)紀(jì)律，做好保密工作。檢查小組每天將檢查情況向負(fù)責(zé)人匯報(bào)，嚴(yán)格保密紀(jì)律，杜絕請(qǐng)托說情的情況發(fā)生。
（四）查審病歷。我們調(diào)取四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年1月至2019年9月的住院病歷進(jìn)行審核，就病歷書寫、臨床診斷、治療過程、醫(yī)護(hù)簽名、檢查結(jié)果、病程記錄等內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)審核，通過病歷的審核發(fā)現(xiàn)問題，從而針對(duì)性的為下一步工作開展監(jiān)督檢查。
（五）約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。我局分別對(duì)上述四家醫(yī)院的主治醫(yī)生、護(hù)理人員進(jìn)行約談，我們對(duì)病歷審核發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行核實(shí)，做好證據(jù)收集，現(xiàn)場(chǎng)拍照、錄音、簽字等。
二、違法事實(shí)與涉嫌金額
（一）鄂州鳳凰醫(yī)院（民營(yíng)）違法違規(guī)事實(shí)
1、虛假手術(shù)問題。根據(jù)走訪、醫(yī)務(wù)人員的筆錄結(jié)合病歷審核，發(fā)現(xiàn)一名住院病人的病歷有4處問題，一是2019年8月份共計(jì)送審低保身份住院病歷37份，僅此一人“麻醉記錄”中的麻醉總結(jié)沒有實(shí)時(shí)規(guī)范記錄麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)的相關(guān)數(shù)據(jù)，即“血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度”，其余36人均實(shí)時(shí)規(guī)范記錄了相關(guān)數(shù)據(jù)；二是麻醉記錄的醫(yī)師簽字及接診護(hù)士簽字等時(shí)間不規(guī)范，只注明到了年月日，沒有按照病歷書寫規(guī)定的要求精確到分鐘；三是病案首頁“手術(shù)及操作情況”中手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)助手、麻醉醫(yī)生都未填寫具體人員，麻醉方式為空白；四是手術(shù)記錄顯示的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后首次病程記錄顯示的手術(shù)時(shí)間不相符。據(jù)此，我局認(rèn)定你院該例手術(shù)為虛假“神經(jīng)松解術(shù)、微倉消融術(shù)”，涉及手術(shù)費(fèi)用1610元。
2、虛假檢查問題。根據(jù)走訪筆錄結(jié)合病歷審核，發(fā)現(xiàn)一名住院病人在你院11次住院的“肝腎功能、血糖、血脂”檢驗(yàn)送檢報(bào)告單日期與報(bào)告單上的送檢日期不一致,經(jīng)詢問該病人，也否認(rèn)此期間做過檢查。據(jù)此，我局認(rèn)定你院對(duì)該病人虛假檢查11次，涉及費(fèi)用1375元。
3、誘導(dǎo)住院問題。經(jīng)走訪在你院住院病人，根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院存在少收費(fèi)用或減免費(fèi)用的方式誘導(dǎo)病人住院?jiǎn)栴}，認(rèn)定有14人38次。
4、降低標(biāo)準(zhǔn)住院問題。經(jīng)走訪你院住院病人，根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院有19人50次未經(jīng)門診直接住院，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，據(jù)此認(rèn)定屬降低住院標(biāo)準(zhǔn)行為，涉及住院費(fèi)用為173907.62元，其中醫(yī)保報(bào)銷163322.72 元（違規(guī)費(fèi)用）。
5、免費(fèi)吃飯問題。經(jīng)走訪你院住院病人，根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)有9人19次住院期間在你院免費(fèi)吃飯。
6、車接車送問題。經(jīng)走訪你院住院病人，根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)有14人32次，住院期間由你院車接車送住院。
（二）鄂州愛民醫(yī)院（民營(yíng)）違法違規(guī)事實(shí)
1、虛假檢查問題。通過病歷審核，發(fā)現(xiàn)個(gè)人編號(hào)為100049934209的住院病人，有1次住院的“檢查醫(yī)囑為“乙肝五項(xiàng)、肝腎功能、血糖、血脂”等的開具時(shí)間是11時(shí)24分，護(hù)士的執(zhí)行時(shí)間是11時(shí)59分，不符合檢查要求，同時(shí)，其乙肝五項(xiàng)醫(yī)囑的檢查項(xiàng)與報(bào)告單的報(bào)告項(xiàng)不一致，涉及違規(guī)費(fèi)用112元。
2、串換病種問題。根據(jù)走訪筆錄，并結(jié)合病歷審核，發(fā)現(xiàn)個(gè)人編號(hào)100050090507住院病人的病歷住院志、病程、出院記錄記錄有市中心醫(yī)院“腦梗塞后遺癥”病史及CT檢查，但市中心醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中未查詢到相關(guān)數(shù)據(jù)，病人入院后并未及時(shí)做相關(guān)檢查。同時(shí)，通過現(xiàn)場(chǎng)詢問該患者，其身體活動(dòng)自如，否認(rèn)中風(fēng)及腦梗病史。據(jù)此，我局認(rèn)定你院有10個(gè)治療項(xiàng)目存在串換病種行為，涉及費(fèi)用3067.5元。
3、誘導(dǎo)住院問題。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院存在以少收費(fèi)用或減免費(fèi)用方式誘導(dǎo)病人住院行為，涉及有20人59次。
4、降低標(biāo)準(zhǔn)住院問題。通過走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院有25人70次未經(jīng)門診直接住院，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定為降低住院標(biāo)準(zhǔn)住院行為，涉及費(fèi)用269136.67元，其中醫(yī)保報(bào)銷248554.04元（違規(guī)費(fèi)用）。
5、免費(fèi)吃飯問題。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)有9人21次住院期間在你院免費(fèi)吃飯。
6、車接車送問題。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)有16人43次在你院住院期間，由你院車接車送。
（三）鄂州市仁和皮膚病醫(yī)院（民營(yíng)）違法違規(guī)事實(shí)
1、虛假檢查問題。根據(jù)病人走訪筆錄結(jié)合病歷審核，發(fā)現(xiàn)一名病人在你院住院3次后2次未做血液檢查，2019年9月6日住院檢查醫(yī)囑為“肝腎功能、血糖、血脂”等的開具時(shí)間9月6日是15時(shí)19分，護(hù)士執(zhí)行時(shí)間是15時(shí)39分，不符合檢查要求；“肝腎功能、血糖、血脂”報(bào)告住院號(hào)20190437，病歷住院號(hào)為20190431等。據(jù)此，我局認(rèn)定該院存在虛假檢查行為，涉及違規(guī)費(fèi)用208元。
2、醫(yī)生超范圍執(zhí)業(yè)問題。經(jīng)查，一名住院病人因皮膚病住院，醫(yī)囑開具治療的醫(yī)生為西醫(yī)臨床專業(yè)，注冊(cè)執(zhí)業(yè)類別是皮膚性病科，其開具的住院醫(yī)囑中涉及中醫(yī)治療項(xiàng)目：中藥熏洗（160元）、中藥涂擦（92元）、中藥封包（288元）、穴位貼服（36元）等，均超出其執(zhí)業(yè)范圍，涉及違規(guī)費(fèi)用576元。
3、誘導(dǎo)住院行為。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院存在以少收費(fèi)用或減免費(fèi)用方式誘導(dǎo)病人住院行為，涉及住院病人7人12次。
4、涉嫌降低標(biāo)準(zhǔn)住院。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院存在未經(jīng)門診直接收治住院行為，涉及9人14次，違規(guī)住院報(bào)銷費(fèi)用32374.80元。
5、免費(fèi)吃飯。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)有3人5次在你院住院期間免費(fèi)吃飯。
6、車接車送。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)有6人9次在你院住院期間，由你院車接車送。
（四）鄂州市蓮花山醫(yī)院（民營(yíng)）違法違規(guī)事實(shí)
1、串換病種問題。根據(jù)筆錄結(jié)合病歷審核，發(fā)現(xiàn)你院一名住院病人病歷有如下問題：一是提供的鄂鋼醫(yī)院CT報(bào)告單但無鄂鋼醫(yī)院的CT檢查登記記錄，二是住院費(fèi)用總清單非本人簽字，三是住院費(fèi)用日清單從2月5日至2月12日共6天非本人簽字，四是病歷中未做近期相關(guān)腰椎情況的輔助檢查，門診CT資料為1年前的檢查單，與患者口述的未做入院前的腰椎檢查吻合；五是檢查醫(yī)囑的開具時(shí)間是1月31日，執(zhí)行采集時(shí)間也是1月31日，而報(bào)告單的采集時(shí)間是2月1日；六是2月6日長(zhǎng)期醫(yī)囑的藥物調(diào)整時(shí)間為8時(shí)36分，當(dāng)天的病程查房時(shí)間為9時(shí)50分，明顯醫(yī)囑調(diào)整在查房時(shí)間之前；七是檢查項(xiàng)目收費(fèi)超標(biāo)，如：超敏C反映蛋白收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)27元，醫(yī)院實(shí)收30元，血細(xì)胞分析（三分類）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)16元，醫(yī)院實(shí)收20元。據(jù)此，我局認(rèn)定你院存在串換病種違規(guī)問題，涉及違規(guī)費(fèi)用1722元。
2、串換藥品問題。經(jīng)查，一名病人病歷長(zhǎng)期醫(yī)囑開具的藥物為“左氧注射液”，規(guī)格為100毫升，收費(fèi)清單為“左氧注射液”，而目前投入臨床使用的“左氧注射液”都是安剖瓶類的小包裝，能夠達(dá)到規(guī)格100毫升的喹諾酮類藥物只有“左氧氟沙星葡萄糖、左氧氟沙星氯化鈉”。據(jù)此，我局認(rèn)定你院存在串換藥品違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用144元。
3、串換檢查問題。經(jīng)查，有3名病人病歷臨時(shí)醫(yī)囑開具的檢查為“支原體培養(yǎng)”，報(bào)告單為“支原體檢查”，前者院方收費(fèi)為80元每次，后者為36元每次，并且“支原體培養(yǎng)”檢查暫時(shí)無收費(fèi)依據(jù)，只有“支原體檢查”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)此，我局認(rèn)定你院存在以低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)套高標(biāo)準(zhǔn)串換檢查的違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用240元。
4、治療醫(yī)囑與清單計(jì)數(shù)不一致問題。經(jīng)查，3人病歷長(zhǎng)期醫(yī)囑為“紅光治療、超短波短波治療、超聲波治療”等，均注明一日一次，未注明每項(xiàng)治療的部位或治療時(shí)間，導(dǎo)致超聲波治療、紅光治療的醫(yī)囑與清單計(jì)數(shù)不一致，超聲波治療每天多計(jì)3次、紅光治療多計(jì)1次，涉及違規(guī)費(fèi)用為950元。
5、掛床住院問題。根據(jù)走訪及醫(yī)院護(hù)士的詢問筆錄，發(fā)現(xiàn)3人住院未在病房接受輸液治療，而是在二樓門診輸液大廳完成，并且用半天時(shí)間做完相關(guān)治療后就自行離院。據(jù)此，我局認(rèn)定你院存在掛床住院違規(guī)行為，涉及違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用5342.23元。
6、誘導(dǎo)住院問題。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院存在以少收費(fèi)用等方式誘導(dǎo)病人住院行為，涉及5人5次。
7、涉嫌降低標(biāo)準(zhǔn)住院問題。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院存在未經(jīng)門診直接收治住院違規(guī)行為，共5人5次，涉及違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用9662.47元。
8、免費(fèi)吃飯問題。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院有2人2次病人在住院期間免費(fèi)吃飯。
9、車接車送問題。根據(jù)走訪筆錄，發(fā)現(xiàn)你院有5人5次病人住院期間車接車送。
三、處理結(jié)果
通過對(duì)四家醫(yī)院違規(guī)案件的集體討論，以及根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于印發(fā)湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本的通知》、《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《關(guān)于印發(fā)鄂州市醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法的通知》等相關(guān)文件規(guī)定，對(duì)四家醫(yī)院作出如下處理：
（一）對(duì)鄂州鳳凰醫(yī)院的處理
1、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十八條第7款、第13款之規(guī)定：（1）對(duì)該院“虛假手術(shù)、虛假檢查”行為，按所涉及違規(guī)費(fèi)用2985元的5倍罰款，計(jì)14925元；對(duì)該院“降低住院標(biāo)準(zhǔn)”行為，按涉及違規(guī)費(fèi)用163322.72元的2倍罰款，計(jì)326645.44元。以上合計(jì)341570.44元，在2020年撥付該院醫(yī)保基金時(shí)全額扣減。（2）暫停該院外科醫(yī)保住院結(jié)算3個(gè)月，時(shí)間為2020年2月1日至4月30日。
2、依據(jù)《關(guān)于印發(fā)鄂州市醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法的通知》第四章第十六條之規(guī)定：取消該院外科醫(yī)生彭×醫(yī)保醫(yī)師資格。
3、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十七條（第6款）之規(guī)定：對(duì)該院“免費(fèi)吃飯、車接車送”等誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)行為，約談院長(zhǎng)徐××，限期整改，30日內(nèi)向我局報(bào)送整改報(bào)告。
（二）對(duì)鄂州愛民醫(yī)院的處理
1、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十八條第7款之規(guī)定：對(duì)你院“串換病種、虛假檢查”行為，按所涉及違規(guī)費(fèi)用3179.5元的5倍罰款，計(jì)15897.5元；對(duì)該院“降低住院標(biāo)準(zhǔn)”行為，全額追回違規(guī)費(fèi)用248554.04元。以上合計(jì)264451.54元，在2020年撥付該院醫(yī)保基金時(shí)全額扣減。
2、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十八條第2款、13款、21款、24款之規(guī)定：對(duì)你院“降低住院標(biāo)準(zhǔn)、虛假檢查、串換病種”等違規(guī)行為，暫停該院醫(yī)保住院結(jié)算3個(gè)月，時(shí)間為2020年2月1日至4月30日。
3、依據(jù)《關(guān)于印發(fā)鄂州市醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法的通知》第四章第十六條之規(guī)定：暫停你院內(nèi)科醫(yī)生呂××醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月。自本通知下發(fā)之日起執(zhí)行。
4、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十七條第6款之規(guī)定：對(duì)該院“誘導(dǎo)住院、免費(fèi)吃飯、車接車送”等誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)行為，約談院長(zhǎng)林××，限期整改，30日內(nèi)向我局報(bào)送整改報(bào)告。
（三）對(duì)鄂州市仁和皮膚病醫(yī)院的處理
1、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十八條第7款、第13款、第17款之規(guī)定：對(duì)你院“虛假檢查、超范圍執(zhí)業(yè)”行為，按所涉及違規(guī)費(fèi)用784元的5倍罰款，計(jì)3920元；對(duì)該院“降低住院標(biāo)準(zhǔn)”行為，全額追回違規(guī)費(fèi)用32374.8元。以上合計(jì)36294.8元，在2020年撥付該院醫(yī)保基金時(shí)全額扣減。
2、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十八條第2款、17款、24款之規(guī)定：對(duì)你院“降低住院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生超范圍執(zhí)業(yè)”等違規(guī)行為，暫停該院醫(yī)保住院結(jié)算3個(gè)月，時(shí)間為2020年2月1日至4月30日。
3、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十七條第6款之規(guī)定：對(duì)該院“誘導(dǎo)住院、免費(fèi)吃飯、車接車送”等誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)行為，約談院長(zhǎng)黃××，限期整改，30日內(nèi)向我局報(bào)送整改報(bào)告。
（四）對(duì)鄂州市蓮花山醫(yī)院的處理
1、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十八條第2款、第7款、第13款之規(guī)定：對(duì)你院“掛床住院，串換病種、藥品、檢查”的違規(guī)行為，按所涉及違規(guī)費(fèi)用8398.23元的5倍罰款，計(jì)41991.15元；對(duì)該院“降低住院標(biāo)準(zhǔn)”行為，全額追回違規(guī)費(fèi)用9662.47元。以上合計(jì)51653.62元，在2020年撥付該院醫(yī)保基金時(shí)全額扣減。
2、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十八條第2款、21款、24款之規(guī)定：對(duì)該院“掛床住院、串換項(xiàng)目、降低住院標(biāo)準(zhǔn)”等違規(guī)行為，暫停該院醫(yī)保住院結(jié)算3個(gè)月，時(shí)間為2020年2月1日至4月30日。
3、依據(jù)《關(guān)于印發(fā)鄂州市醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法的通知》第四章第十六條之規(guī)定：取消該院婦科醫(yī)生詹××醫(yī)保醫(yī)師資格；暫停該院中醫(yī)科醫(yī)生夏××醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)3個(gè)月。自本通知下發(fā)之日起執(zhí)行。
4、依據(jù)《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第七章第五十七條第6款之規(guī)定：對(duì)該院“誘導(dǎo)住院、免費(fèi)吃飯、車接車送”等誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)行為，約談院長(zhǎng)張××，限期整改，30日內(nèi)向我局報(bào)送整改報(bào)告。
目前，四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此案的處理未提出異議。
二〇二〇年五月十八日