9月26日，國家醫(yī)保局官方微信公眾號(hào)發(fā)布一起案例，披露了湖北省宜昌市一家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)隨意錄入結(jié)算信息，涉嫌串換藥品結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失。以下為原文——

案情摘要：

湖北省宜昌市夷陵區(qū)醫(yī)保局工作人員接到群眾舉報(bào)，某診所涉嫌串換藥品結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局迅速開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該藥店串換藥品行為屬實(shí)，醫(yī)保部門對(duì)該診所負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談，追繳違規(guī)基金，并對(duì)其處以違規(guī)金額2倍違約金處罰。

案件詳情：

家住宜昌市夷陵區(qū)小溪塔的韓先生因其患有慢性病，需要長(zhǎng)期服藥。2023年6月24日，韓先生像往常一樣來到附近診所就醫(yī)購藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)單據(jù)上打印的并非藥品名稱，而是治療項(xiàng)目名稱。韓先生心生疑惑，詢問診所醫(yī)護(hù)人員，也沒能得到合理的解釋。韓先生覺得自己可能被診所欺騙，甚至還有可能間接損害了醫(yī)保基金安全，隨即撥打了舉報(bào)投訴電話。夷陵區(qū)醫(yī)保局在接到韓先生的投訴后，第一時(shí)間展開調(diào)查。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該診所為韓先生開具的600余元中成藥，本該按中藥處方藥品正常結(jié)算報(bào)銷，但在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中卻將上述藥品串換成治療項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷，系統(tǒng)無藥品費(fèi)用信息。經(jīng)進(jìn)一步了解，該診所的串換行為主要來自于醫(yī)護(hù)人員上傳診療收費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算信息時(shí)的“簡(jiǎn)化理念”。因中藥處方藥品多，上傳較復(fù)雜，該診所醫(yī)護(hù)人員因怕麻煩逐個(gè)錄入結(jié)算信息，沿用之前信息或者錄入較簡(jiǎn)單的信息導(dǎo)致了診療信息的錯(cuò)傳、漏傳，出現(xiàn)了上述串換行為。雖然該診所并非主觀故意侵占醫(yī)保基金，但同時(shí)也暴露出了基層醫(yī)保定點(diǎn)單位未嚴(yán)格落實(shí)管理規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門在對(duì)其作出追繳違規(guī)基金、支付違約金等處罰后，同步展開約談教育，進(jìn)一步督促該診所規(guī)范管理、持續(xù)整改。

案件解析：

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

維護(hù)醫(yī)保基金安全任重道遠(yuǎn)，需要醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人群體等多方面的共同努力。希望廣大醫(yī)護(hù)人員提高認(rèn)識(shí)、規(guī)范操作，莫要因無心之失而釀成大禍！如您發(fā)現(xiàn)類似欺詐騙保行為，請(qǐng)及時(shí)撥打國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保舉報(bào)電話010－89061396、010－89061397，或向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門及時(shí)舉報(bào)。線索一經(jīng)查實(shí)，將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高可達(dá)20萬元。

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